Zorgensector

Hoewel er jaarlijks 33 miljard euro omgaat in de Nederlandse gezondheidszorg (2075 euro per hoofd van de bevolking) en er talloze ICT-projecten gaande zijn, wil het maar niet lukken om een einde te maken aan het verschijnsel wachtlijsten. Sterker, ondanks de algehele maatschappelijke acceptatie van computers en netwerken kan degene die zich bij een arts of chirurg meldt nog steeds meemaken hoe naam van de patiënt en de klacht met een pen aan het papier worden toevertouwd. Wat is er mis met ICT in de gezondheidszorg, en hoe kunnen de problemen opgelost worden?

Wie denkt dat het gebruik van ict in de gezondheidszorg net zo'n gegeven is als in de rest van het bedrijfsleven wordt door professor Vierhout meteen uit de droom geholpen. Vierhout is chirurg en hoogleraar Geneeskunde en Management aan de Universiteit Twente. Hij verklaart: "Volgens cijfers van het NVZ besteedt de gezondheidszorg slechts 1,7 procent van het totale budget aan ict. In het bedrijfsleven ligt dit percentage op 8,2. In de praktijk betekent dit dat ik als chirurg precies zo werk als achttien jaar geleden. Dat is een boude uitspraak, maar het is wel zo. Net als vroeger komt er in mijn chirurgenmaatschap een patiënt binnen met een verwijsbriefje van de huisarts. Hij gaat tegenover mij zitten en zegt wat er aan de hand is. Op een briefje voor het laboratorium schrijf ik welke onderzoeken moeten plaatsvinden. Die onderzoekgegevens krijg ik week later op papier terug, met een foto in een map. In geval van opname volgt er dan het invullen van de opnamelijst en volgt een geschreven opdracht voor bijvoorbeeld het maken van een ECG. Eenmaal in de operatiekamer gaat het papieren dossier mee met de röntgenfoto's. Na het opereren dicteer ik een verslag dat door de secretaresse wordt uitgewerkt. Vervolgens moet deze informatie vijf keer worden herhaald, in het dossier, in de brief naar de huisarts, in de ontslagbrief. Dat is al achttien jaar hetzelfde. Er is niets veranderd."

Uit cijfers van het CBS blijkt dat meer dan driekwart van alle Nederlanders zich in 2000 zeer gezond tot goed voelde. 11,6 procent liet een laf "gaat wel"-geluid horen. Ongeveer zes procent liet weten zich soms goed en soms slecht te voelen en slechts 2,3 procent voelde zich ronduit belabberd. Conclusie: de meeste Nederlanders voelen zich redelijk gezond. Opvallend aan deze cijfers is dat ze sinds 1990 constant zijn. In dat jaar was de gezondheidssituatie nagenoeg hetzelfde. Alleen het percentage mensen die zich soms goed en soms slecht voelen is in tien jaar licht gestegen, van 4,5 naar 5,8 procent.

Deze getallen rechtvaardigen dat de uitgaven aan zorg uitgedrukt in procenten van het bruto nationaal product al vele jaren door de regering rond de acht en 8,5 procent wordt houden. Toch is de perceptie in ons land dat het met de zorg in zijn algemeenheid de verkeerde kant uitgaat. De kwaliteit van de zorg wordt hoe langer hoe meer enkel en alleen afgemeten aan de lengte van de wachtlijsten, zo lijkt het wel. Nu is het bestaan van verschillen tussen realiteit en perceptie niet iets dat voorbehouden is aan de gezondheidszorg. Maar belangrijker voor dit verhaal is de vraag hoe het verschil tussen perceptie en realiteit in de zorg heeft kunnen ontstaan.

Verouderde systemen

De Nederlandse maatschappij stopt constant ongeveer tien procent van al haar inspanningen in gezondheidszorg. Maar er is meer dat in de loop der jaren nauwelijks in deze sector is veranderd: de wijze waarop de zorg wordt gegeven. Dat is een oorzaak voor het onbehaaglijke gevoel dat mensen over de zorg hebben: de sector is namelijk voor een deel in de tijd blijven steken.

Wie zich ziek voelt, gaat eerst naar de huisarts. Op www.huisartsen.nl is te vinden waar de dichtstbijzijnde huisarts is gevestigd. Ruim 1700 van de in totaal 6.700 huisartsen in ons land geven op deze site globale informatie over hun praktijk. Maar afspraken maken per e-mail is er niet bij.

Ook intern is het met de automatisering van de gemiddelde huisarts maar droevig gesteld. Hoewel de meeste huisartsen computers hebben waarop speciaal voor de huisarts ontwikkelde applicaties draaien, zijn deze systemen inmiddels hopeloos verouderd en zijn ze niet of nauwelijks geschikt voor modern communicatieverkeer en het draaien van applicaties via internet. Elke huisarts krijgt nu jaarlijks een vergoeding van ruim 4500 euro voor de invoering van ict. Dat is in de praktijk veel te weinig om de branche aantrekkelijk te maken voor software-leveranciers die graag geavanceerde software willen ontwikkelen, inclusief hedendaagse communicatiefuncties.

Het College tarieven Gezondheidszorg (ctg) heeft inmiddels wel naar aanleiding van een onderzoek van Deloitte en Touche vorig jaar geadviseerd om ruim achttien miljoen euro meer beschikbaar te stellen voor ict bij huisartsen in Nederland. Met dat geld, er is dan in totaal bijna vijftig miljoen euro voor ict beschikbaar per jaar, kunnen aanbieders van huisartsensoftware hun bestaande systemen innoveren. En dat is hoog nodig. Of dat geld er ook daadwerkelijk komt, daarover wordt nog steeds gesteggeld tussen verzekeraars en huisartsen. Tot die tijd zullen veel huisartsen met hun systemen niet in staat zijn gegevens van patiënten snel, efficient en systematisch te registreren, en deze gegevens ook niet kunnen uitwisselen. Dat vertraagt de opbouw van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) met daarin de medische gegevens van een patiënt. Dergelijke dossiers, die altijd en op elke plaats in de zorgketen voor bevoegde zorgverleners zijn in te zien, kunnen het werk in de zorg aanmerkelijk efficienter maken. Analoog aan hoe uitwisseling van gegevens de efficiency in het bedrijfsleven heeft bevorderd.

Digitale ellende

Is de huisarts van mening dat een bezoek aan een medisch specialist noodzakelijk is, dan begint de digitale ellende pas echt goed, zeker als daarna een verblijf in het ziekenhuis volgt. In essentie is een ziekenhuis niet veel meer dan een facilitair bedrijf opgezet om specialisten hun werk centraal te laten verrichten. De patiënt komt bij de specialist en niet andersom. Dat niet de patiënt in een ziekenhuis centraal staat, maar de werkprocessen komt ook tot uitdrukking in de Ziekenhuis Informatie Systemen (ZIS'sen) die de meeste ziekenhuizen inmiddels wel hebben geïmplementeerd. De ZIS'sen hebben tot doel financiële- en boekhoudkundige processen en logistieke processen op afdelingen als laboratorium, radiologie, voeding te ondersteunen. Maar een ZIS volgt niet een patiënt van het begin van een opname tot aan het einde. Dus komt het voor dat belangrijke medische informatie ergens in de zorgketen blijft steken, komt het voor (in Atrium Ziekenhuis te Heerlen) dat dezelfde labuitslag vijftien keer moet worden overgenomen op weer een ander formulier voor weer een andere afdeling. En dus komt het voor dat er tijdens een operatie verkeerd bloed wordt gegeven of verkeerde medicijnen worden verstrekt of dat de chirurg een verkeerd been afzet.

Pas zeer recent zijn besturen van ziekenhuizen begonnen met het onderkennen dat ict een onmisbaar onderdeel binnen het zorgproces is, dat ict kan helpen betere zorg te geven. De besturen moeten wel. Ziekenhuizen zien dat patiënten inmiddels slimmer zijn dan zijzelf. Buiten het ziekenhuis e-mailen, wappen en sms-en patiënten met elkaar, intern kan een specialist niet eens de gegevens van de patiënt op het scherm krijgen. Ook hier is geld het probleem. Ziekenhuizen krijgen niet of nauwelijk extra geld voor ict. "Ziekenhuizen die wel in ict investeren en vervolgens efficienter gaan werken, krijgen dit als een boemerang terug in de vorm van lagere vergoedingen. Dat ontneemt de prikkel om veel te investeren in ict-systemen die voor een hogere productiviteit kunnen zorgen", zegt Drs. Loeks van der Veen, directeur van het TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. "Politiek is hier belangrijker dan ict", waarmee Van der Veen aangeeft dat alleen de politiek dit probleem kan oplossen. De overheid onderkent inmiddels wel dat ict in ziekenhuizen het primaire zorgproces niet of nauwelijks ondersteunt en dat het nodig is om de inbedding van ict in de zorg te faciliteren, maar tot nu toe gebeurt er weinig om concreet zaken snel te laten veranderen.

Plannen zijn echter er genoeg. Zo zijn recent door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vijftien projecten gedefinieerd die samen de modernisering van de curatieve (genezende) zorg vorm moet gaan geven. Een van die projecten behelst de realisatie van een landelijk dekkend Elektronisch Patiënten Dossier. Binnen een periode van vijf jaar moet van elke patiënt een compleet medisch dossier digitaal beschikbaar zijn, zo is het zeer ambitieuze streven. Om dit voor elkaar te krijgen is behalve veel geld, ook nodig dat geregeld wordt hoe om te gaan met onderwerpen als standaardisatie, identificatie, authorisatie van gebruikers, beveiliging en privacy van gegevens. Tot nu toe is echter bij alle genoemde onderwerpen nauwelijks tot geen vooruitgang geboekt. Op congressen worden mooie woorden over het onderwerp EPD gesproken, maar op het ogenblik bestaat er geen duidelijkheid over hoe zo'n patiëntendossier eruit moet zien.

Gevolg van dit alles is dat ziekenhuizen, specialisten die inzien dat het zo niet langer kan en pas afgestudeerde artsen die in hun werkkring van ict gebruik willen maken, zelf maar aan de gang gaan en ict-oplossingen bedenken. Al de voorbeelden (zie kader) duiden erop dat de overheid kennelijk van mening is dat inbedding van ict in de zorg sneller verloopt als dit wordt overgelaten aan de zorgsector zelf. Laat duizend bloempjes bloeien, zo lijkt het devies. Dat deze bloempjes ook allemaal weer kunnen sterven omdat ze geen water (lees geld) krijgen, is nog niet helemaal doorgedrongen. Zo werkt Nederland op het eerste gezicht redelijk ongecoördineerd aan de verbetering van de infrastructuur in de zorgsector en worden er lokaal mooie resultaten geboekt door grote inspanningen van individuele zorgverleners.

Er is echter wel een rode lijn te ontdekken: veel oplossingen zijn gebaseerd op internet. Aangezien dat op zich een redelijk gestandaardiseerde omgeving is, is de hoop gerechtvaardigd dat al deze afzonderlijke projecten in de gezondheidszorg ooit nog eens ergens op internet zullen samenkomen. Die ontwikkeling is ook te zien in de ons omringende landen. Neem bijvoorbeeld het project tussen het Leuvense universitair ziekenhuis Gasthuisberg en de huisartsen in deze stad. Huisartsen kunnen nu via internet volgen welke behandeling specialisten in het ziekenhuis hun patiënten geven. Ze hoeven niet meer te wachten op het afrondende ziekenhuisrapport of lang aan de telefoon te hangen om de behandelend specialist te spreken. In het project hebben drieduizend patiënten toestemming gegeven om gegevens over hun behandeling aan de huisarts door te spelen.

Groeisector

De gezondheidssector moge dan een bizarre ict-wereld zijn, het is wel een grote sector waarin veel geld omgaat. In Amerika is de gezondheidssector inmiddels groter dan de eens zo omvangrijke staalsector en de verwachting is dat deze sector nog verder zal groeien. Dat maakt dat ook in Nederland en ondanks het feit dat de zorgsector een moeilijk toegankelijke markt is, er toch steeds nieuwe initiatieven worden opgezet en dat er nieuwe producten voor deze markt zullen worden ontwikkeld die elk afzonderlijk een bijdrage zullen leveren aan de digitalisering en het efficiënter maken van de sector. Zo is recent in het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag een eerste digitale thoraxröntgenapparaat van leverancier Nucletron in gebruik genomen. Een belangrijke stap op weg naar een vrijwel filmloos ziekenhuis. Het levert het ziekenhuis een besparing op van 30.000 thoraxfilms. De verwachting is dat Nederlandse ziekenhuizen de komende jaren vele honderden miljoenen zullen investeren in digitale radiologie.

Spraakmakend is al het project waarin software zal worden ontwikkeld dat medici gaat ondersteunen in het beantwoorden van vragen als wel of niet opereren of opnemen op een Intensive Care afdeling. Het systeem zal gebruik gaan maken van de ervaring uit het verleden, op basis daarvan zijn medische regels op te zetten waarmee medici preciezer kunnen gaan werken. Met dit systeem is bijvoorbeeld beter in kaart te brengen welke risico's er aan een operatie verbonden zijn en kan men op basis daarvan besluiten een operatie toch maar niet uit te voeren. In deze ontwikkeling werken het Catharina Ziekenhuis Eindhoven, het Diakonessenhuis Utrecht, TU Eindhoven, softwareleverancier KiQ, medisch expertisebedrijf Medecs en hardwareleveranciers Drager en INAD samen.

Oplossingen

Duidelijk is dat het in de gezondheidszorg ontbreekt aan een regie die duidelijk aangeeft hoe met behulp van ict en internet efficiënter en doelmatiger, tegen minder kosten gewerkt kan worden. De overheid lijkt niet bij machte te zijn deze regiefunctie uit te voeren, evenmin als de sector dat zelf kan. Er zijn teveel partijen, teveel belangen, teveel meningen, te veel ad hoc beslissingen en iedereen verschuilt zich achter elkaar. De overheid vindt dat het alleen de randvoorwaarden voor infrastructuur, infostructuur en beveiligingsstructuur op orde moet brengen. De besturen van ziekenhuizen zijn van mening dat ict-guldens afgaan van de zorg en vinden dat ict niet tot het primaire zorgproces behoort. Specialisten vinden dit inmiddels steeds grotere onzin en gaan zelf oplossingen ontwikkelen. Hoe kunnen bovengeschetste problemen in het algemeen opgelost worden?

We vroegen het aan professor Vierhout, de hoogleraar die aan het begin van dit verhaal zei dat hij als chirurg precies zo werkt als achttien jaar geleden. Is dat de schuld van de artsen zelf?

"Nee, er zijn geen ondersteunende systemen, ik heb drie maanden geleden een computersysteem gekregen dat het nog steeds niet doet. Dat staat bij mij inmiddels op de grond. In zijn algemeenheid mag worden gezegd dat ict het sluitstuk is geweest in de ontwikkeling van de gezondheidszorg. Pas recent is er sprake van een inhaalslag. Veel gelden zijn de afgelopen jaren gegaan naar het wegwerken van achterstanden. Als er kapotte ramen zijn, dan ga je dat eerst verhelpen en koop je pas later computersystemen."

Paars 2

Vierhout zegt dat de oplossing voor het probleem bij de overheid ligt. Die zou allereerst moeten inventariseren wat het kost om ict in de gezondheidszorg zo optimaal mogelijk in te voeren, en daarna geld speciaal voor dat doel vrijmaken. Maar dat is de theorie, in de praktijk verwacht hij weinig meer van de overheid op dit gebied. Het regeerakkoord van Paars 2 zag er volgens hem "zeer hoopvol" uit, hij voerde gesprekken met minister Borst, maar de verwachte omslag kwam niet. Vierhout: "Ik kom altijd weer mensen tegen die zeggen: "Acht dokter het valt toch wel mee." En ik roep al jaren: "Nee het valt niet mee." Het is vreselijk, we gaan de kant op van Engeland waar wachtlijsten zijn van drie jaar." Ook van de kant van de verzekeraars zegt Vierhout niet veel te verwachten, aangezien dat organisaties zijn die winst moeten maken. Dan zijn er nog de tarieven die de overheid vaststelt: "Het probleem van de gezondheidszorg is dat het aan de ene kant belachelijk goedkoop is en aan de andere kant schreeuwend duur. Een ict-bed kost een vermogen per dag, behandelingen met antibiotica zijn erg duur." Volgens Vierhout stelt de overheid tarieven vast die "te hoog zijn daar waar het gaat over de goedkope zorg en te laag voor de andere kant". Hij zegt dat daarom in de praktijk wordt geschoven met bedragen, "om zo het financiële plaatje rond te krijgen".

Ook professor Theo de Vries, bijzonder hoogleraar faculteit Wijsbegeerte en Maatschappijwetenschappen aan de Univerisiteit Twente, wijst naar de overheid die zijn verantwoordelijkheid zou moeten nemen. De rede die hij uitsprak bij het aanvaarden van zijn ambt had de titel 'De toekomstige rol van ict in de Zorg'. Daarin zegt De Vries onder meer: "De toekomstige toepassing van ict in de gezondheidszorg zal alleen de verwachte baten opleveren indien aan twee eisen wordt voldaan. De eerste betreft een infrastructuur die voldoende correspondeert met de decentrale sturing van de gezondheidszorg. De overheid zal hier zijn verantwoordelijkheid moeten nemen. De tweede vereiste ligt bij het veld, bij de spelers in de zorg. Zij zullen concrete toepassingen van zorgvernieuwing moeten aandragen op basis van die infrastructuur."

Gevraagd of het nog wel zin heeft om te zeggen dat de overheid zijn verantwoordelijkheid moet nemen antwoordt De Vries dat de overheid nu eenmaal het beste kan zorgen voor een betere infrastructuur. Nu is het volgens hem "een zootje", met de aantekening dat de oprichting van het Nictiz (Stichting Nationaal ict Instituut in de Zorg, een organisatie die jaarlijks tien miljoen euro van het Rijk krijgt om de totstandkoming van een betere informatievoorziening rondom de patiënt met behulp van ict te organiseren) een stap in de goede richting is. Dat instituut kan er volgens De Vries voor zorgen dat er standaarden komen voor de infrastructuur, als alternatief voor het gebruik maken van defacto standaarden van leveranciers. De Vries wijst erop dat het "van het grootste belang" is dat deze infrastructuur van de grond komt. "Een kind kan uitrekenen dat met de vergrijzing de vraag naar zorg in de komende tijd dramatisch zal toenemen." Om die vraag op te vangen zijn of meer medewerkers nodig of je kunt met behulp van ict een efficiënter gebruik van deze mensen maken, zegt De Vries. Nederland zou er volgens hem bovendien een mooi exportproduct aan overhouden, omdat de vergrijzing hier sneller gaat dan in de ons omringende landen. De oplossing zou dan hier ontwikkeld kunnen worden, om die vervolgens aan andere landen beschikbaar te stellen.

Politiek

De Vries meent dat het al met al niet eens om zo veel meer geld gaat. Een verhoging van het percentage voor ict van 1,5 procent nu naar 3 procent, wat neerkomt op zo'n 1,1 miljard euro, is volgens hem voldoende om de meeste ict-wensen te realiseren, voorop gesteld dat er antwoorden worden gevonden op vraagstukken als standaardisering, beveiliging en dergelijke. Bijkomend probleem, aldus de Vries, is dat de overheid tot nu toe heeft geprobeerd om met behulp van het poldermodel consensus te bereiken over wat er moet gebeuren. Het poldermodel heeft hier volgens hem echter duidelijk niet gewerkt: "Politici moeten gaan inzien dat ict de enige strohalm is om de arbeidsproblemen van straks op te vangen."

Parlementariër Siem Buijs is woordvoerder gezondheidszorg en visserij voor het CDA. Hij is tevens 26 jaar huisarts geweest en weet dus wat er speelt in de sector. Aan hem vroegen we waarom de politiek niet door lijkt te hebben dat er op korte termijn het nodige moet gebeuren om in de toekomst aan de vraag naar zorg te kunnen voldoen. Buijs zegt daarop dat de gezondheidszorg een zeer verbrokkelde structuur heeft, en dat samenwerking in deze sector in de praktijk neerkomt op "wishfull thinking". Er is volgens hem zelfs "een volkomen gebrek aan sturing", en niemand zou zich verantwoordelijk voelen. Een gevolg is onder meer dat men totaal niet weet waar het geld in de gezondheidszorg naar toe gaat, aldus Buijs, die stelt dat die kwestie iets is om desnoods in een parlementaire enquête boven water te krijgen. Maar hoewel hij parlementariër is zegt hij verder zelf ook niets te kunnen doen aan de wantoestanden, omdat zijn controlerende functie dit niet toelaat: "In de gezondheidszorg valt niets te controleren. Er is namelijk geen beleid om te controleren."

Hoe weinig ict leeft in de politiek was ook te zien tijdens het recente algemeen ict-overleg tussen Tweede Kamer en bewindslieden. Slechts drie bewindslieden en drie kamerleden hadden de moeite genomen aan het overleg deel te nemen. Jorritsma (Economische Zaken) was er, Van Boxtel (Grote Steden en Integratiebeleid) en Hermans van Onderwijs. De lage opkomst verbaast niet. Neem een partij als Groen Links. Woordvoerder voor gezondheidszaken daar is mevrouw Hermann. Emerce vroeg ook aan dit kamerlid iets te zeggen over ict/Internet in de gezondheidszorg. Haar persoonlijk medewerkster liet ronduit weten dat mevrouw Hermann daar niets over weet. "We hadden een medewerker die dat deed, maar die heeft een andere functie gekregen", aldus deze medewerkster.

Mooie woorden

De VVD heeft ten minste nog een ict-tienpuntenplan opgesteld. Deze partij wil dat er een eenduidige info-structuur binnen de zorg tot stand wordt gebracht. Dat de sector met elkaar moet kunnen communiceren via een Elektronisch Patiënten Dossier. Dat er een stimuleringsfonds komt zodat diverse partijen in de zorgsector voorstellen kunnen doen voor innovatieve projecten op ict-gebied. De partij is voorstander van invoering van de Zorgpas met een zorg-identificatienummer. De VVD wil de patiënt/cliënt centraal stellen en wil dat er betere informatievoorziening komt voor patiënten. Het wil ook een Zorgportaal op internet met betrouwbare en toegankelijke informatie over de gezondheidszorg. Er moet volgens de partij ook meer productinformatie over medicijnen op internet komen en telegeneeskunde moet worden bevorderd. Het moet binnen afzienbare tijd mogelijk zijn om diagnostiek en behandeling op afstand te laten verrichten: online bloeddruk meten, bloedsuikergehalte bepalen, het maken van een ECG bij en door de patiënt thuis. Er moet een vergoeding komen voor artsen die via internet consulteren en ict moet ingezet worden om de krapte op de arbeidsmarkt op te lossen.

Mooie woorden. De praktijk is echter anders. Misschien dat er enige hoop mag worden geput uit het debat dat diverse kamerleden van de partijen bij het begin van The Internetworking Event met elkaar en de zaal voerden. De fractiespecialisten zegden toe dat het komend regeerakkoord een behoorlijke ict-paragraaf krijgt. Echt overtuigend klonk het echter niet.